Uma disputa judicial recentemente decidiu contra a Amil, envolvendo a negativa de cobertura de um tratamento médico vital.
A paciente, identificada apenas como M.R.A.M., lutou pela cobertura de um medicamento essencial para o tratamento de sua osteoporose, um caso que chama atenção para as políticas de cobertura de planos de saúde e os direitos dos consumidores.
Os Fatos e Argumentos Iniciais
M.R.A.M., diagnosticada com osteoporose grave, foi prescrita com Teriparatida (Forteo) pelo seu médico, um tratamento que totalizaria R$42 mil. Após a negativa da Amil em cobrir o custo, M.R.A.M. recorreu à justiça, alegando que a negativa violava seus direitos enquanto consumidora e paciente.
A Amil, por sua parte, defendeu-se alegando que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e, portanto, não tinha a obrigação de fornecê-lo.
Argumentos da Defesa da Amil
A defesa da Amil centrou-se na alegação de que o medicamento não era coberto pelo plano de saúde e que não havia comprovação de sua eficácia para a patologia de M.R.A.M.. A empresa sustentou que, sem a obrigatoriedade pelo rol da ANS, não era responsável pelo custeio do tratamento.
Decisão Judicial
O juiz, Dr. Claudio Salvetti D’Angelo, julgou procedente o pedido de M.R.A.M., condenando a Amil a custear integralmente o tratamento com Teriparatida.
O juiz destacou a relação de consumo entre a paciente e a operadora de saúde, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e ressaltando a inversão do ônus da prova a favor da consumidora. A decisão enfatizou a abusividade da negativa da Amil e a importância do papel do médico na escolha do tratamento adequado.
Conclusão da Sentença
A sentença foi clara na determinação de que a Amil custeasse o tratamento de M.R.A.M., reafirmando os direitos dos consumidores em casos de saúde e tratamentos necessários. A decisão foi um marco importante na luta pelos direitos dos pacientes frente às políticas de cobertura de saúde.
Processo número 1067129-96.2023.8.26.0002
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